稽核：稽為考察、稽查；核是審核、核實(shí)。國(guó)家醫(yī)保局對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、各類企業(yè)、自然人等多個(gè)項(xiàng)目將執(zhí)行核查，涉及領(lǐng)域包括高值耗材使用、采購(gòu)等，事關(guān)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與零售機(jī)構(gòu)。對(duì)于這份文件內(nèi)容，業(yè)內(nèi)專家對(duì)賽柏藍(lán)器械分析道：實(shí)際購(gòu)銷價(jià)格和購(gòu)銷數(shù)量或?qū)⑹菄?yán)查方向，生產(chǎn)企業(yè)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)藥銷售資料與進(jìn)貨情況或是重點(diǎn)內(nèi)容。

國(guó)家醫(yī)保局在今年5月發(fā)布的“醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)快報(bào)”中指出，各級(jí)醫(yī)保部門共現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)81.5萬(wàn)家，查處違法違規(guī)違約醫(yī)藥機(jī)構(gòu)26.4萬(wàn)家，其中解除醫(yī)保協(xié)議6730家、行政處罰6638家、移交司法機(jī)關(guān)357家。

本次的稽核結(jié)果雖暫不得而知，但從稽核方式可以看到將采用實(shí)地考察方式進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)；對(duì)個(gè)人，將采取生物識(shí)別等智能設(shè)備采集稽核信息或證據(jù)......這或?qū)⒕砥鹱陨隙碌能囕喪蕉讲閼?zhàn)。

   |  來(lái)源：賽柏藍(lán)器械

   |  編輯：秦酒

全國(guó)聯(lián)合稽核

9月6日，國(guó)家醫(yī)保局發(fā)布“關(guān)于《醫(yī)療保障稽核管理暫行辦法（征求意見(jiàn)稿）》公開(kāi)征求意見(jiàn)的公告”（以下簡(jiǎn)稱《意見(jiàn)稿》）。

旨在醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)依法依規(guī)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”）履行醫(yī)保協(xié)議情況，參保人員享受醫(yī)療保障待遇情況以及其他單位和個(gè)人涉及醫(yī)療保障基金使用情況實(shí)施的檢查。

重點(diǎn)1：就醫(yī)購(gòu)藥信息等納入稽核范圍

省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市、縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核工作進(jìn)行指導(dǎo)。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)聯(lián)合協(xié)作，信息交流共享，同一時(shí)期對(duì)同一被稽核對(duì)象實(shí)施核查應(yīng)當(dāng)聯(lián)合進(jìn)行，避免重復(fù)、多頭檢查。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)充分利用醫(yī)療保障智能監(jiān)控系統(tǒng)，做好事前提醒、事中預(yù)警、事后監(jiān)管，將定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及其工作人員提供的醫(yī)藥服務(wù)行為和參保人員（含在本地就醫(yī)的異地參保人員）就醫(yī)購(gòu)藥信息等納入稽核范圍。

重點(diǎn)2：查醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)

通過(guò)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)獲得醫(yī)保費(fèi)用稽核所需要的信息數(shù)據(jù)資料，包括但不限于醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)等；

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)履行醫(yī)保協(xié)議、使用醫(yī)療保障基金的數(shù)據(jù)和資料，包括醫(yī)療保障基金結(jié)算清單，藥品、醫(yī)用耗材的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，與醫(yī)療保障基金結(jié)算有關(guān)的處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、會(huì)計(jì)憑證、財(cái)務(wù)賬目等；

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)支付的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品、醫(yī)用耗材等費(fèi)用情況；

多方式聯(lián)合稽核  

網(wǎng)絡(luò)方式：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從醫(yī)療保障結(jié)算、支付、智能審核等醫(yī)療保障信息系統(tǒng)獲取并實(shí)時(shí)監(jiān)控分析稽核數(shù)據(jù)信息。

根據(jù)政策規(guī)定，結(jié)合支付方式改革、集中帶量采購(gòu)、醫(yī)保目錄調(diào)整、醫(yī)藥服務(wù)違約行為變化，動(dòng)態(tài)調(diào)整分析規(guī)則，醫(yī)療保障智能審核生成疑點(diǎn)問(wèn)題信息，經(jīng)人工復(fù)核后，可根據(jù)稽核需要定期或不定期向定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)送疑點(diǎn)數(shù)據(jù)。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按要求對(duì)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行核實(shí)，作出解釋和說(shuō)明、提供證據(jù)材料，并及時(shí)反饋。

稽核人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)反饋意見(jiàn)及佐證材料進(jìn)行充分論證分析，形成稽核結(jié)論。經(jīng)核實(shí)，疑點(diǎn)問(wèn)題屬實(shí)的，確認(rèn)為問(wèn)題；疑點(diǎn)問(wèn)題不屬實(shí)的，消除疑點(diǎn)問(wèn)題。

通過(guò)網(wǎng)絡(luò)或書面等方式發(fā)送稽核結(jié)論。疑點(diǎn)問(wèn)題屬實(shí)的，制作稽核結(jié)果告知書，按照協(xié)議規(guī)定對(duì)被稽核對(duì)象進(jìn)行處理。

稽核人員對(duì)被稽核對(duì)象提供反饋意見(jiàn)及佐證材料進(jìn)行核實(shí)論證時(shí)，需要進(jìn)行實(shí)地稽核或書面稽核的，可轉(zhuǎn)為實(shí)地稽核或書面稽核流程。

實(shí)地方式：到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)及相關(guān)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行實(shí)地稽核。

采用實(shí)地稽核方式對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、相關(guān)單位及人員實(shí)施稽核時(shí)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過(guò)查閱和調(diào)取材料、巡查現(xiàn)場(chǎng)、詢問(wèn)相關(guān)人員等方法進(jìn)行調(diào)查取證，作為形成稽核結(jié)論的依據(jù)。對(duì)個(gè)人，可以采取生物識(shí)別等智能設(shè)備采集稽核信息或證據(jù)。

稽核人員現(xiàn)場(chǎng)查閱、復(fù)制被稽核對(duì)象醫(yī)療保障基金結(jié)算相關(guān)資料（財(cái)務(wù)賬目、人員支出、會(huì)計(jì)憑證、處方、病歷、治療檢查記錄、費(fèi)用明細(xì)、藥品和醫(yī)用耗材出入庫(kù)記錄等）時(shí)，被稽核對(duì)象應(yīng)當(dāng)予以配合，并如實(shí)提供相關(guān)資料和信息。

對(duì)被稽核對(duì)象的有關(guān)資料進(jìn)行復(fù)制時(shí)，被稽核對(duì)象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）應(yīng)當(dāng)在確認(rèn)復(fù)制資料與原件無(wú)誤后，在復(fù)制資料上注明出處、頁(yè)數(shù)、復(fù)制時(shí)間以及“經(jīng)核對(duì)本件與原件一致”字樣，并簽名或蓋章。

定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)不具備現(xiàn)場(chǎng)查閱、復(fù)制電子及紙質(zhì)病歷等工作條件的，稽核人員可以調(diào)審相關(guān)資料，并填寫醫(yī)療保障稽核調(diào)審單，經(jīng)雙方清點(diǎn)、核對(duì)后，由稽核人員和被稽核對(duì)象法定代表人（或法定代表人委托的代理人）在醫(yī)療保障稽核調(diào)審單上簽名或蓋章。

書面方式：經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)稽核需要，要求定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)送藥品、醫(yī)用耗材的采購(gòu)價(jià)格和“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)，醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目開(kāi)展情況及財(cái)務(wù)信息等；要求定點(diǎn)零售藥店報(bào)送經(jīng)營(yíng)藥品的“進(jìn)、銷、存”數(shù)據(jù)及財(cái)務(wù)信息等。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)提供材料的真實(shí)性和完整性負(fù)責(zé)。

問(wèn)詢方式：通過(guò)與被稽核對(duì)象及相關(guān)人員當(dāng)面問(wèn)詢了解情況，查明事實(shí)，形成問(wèn)詢記錄，固定證據(jù)。

明確處罰措施 

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)存在違反協(xié)議約定情形的，應(yīng)當(dāng)督促定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)根據(jù)稽核結(jié)果進(jìn)行改正，按協(xié)議約定相應(yīng)采取以下處理方式：

約談定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人;

暫停或不予撥付費(fèi)用;

不予支付或追回已支付的醫(yī)保費(fèi)用;

要求定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定支付違約金;

中止相關(guān)責(zé)任人員或者所在部門涉及醫(yī)療保障基金使用的醫(yī)療服務(wù);

中止或解除醫(yī)保協(xié)議。

涉嫌欺詐騙保，造成醫(yī)療保障基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門進(jìn)一步處理。

涉嫌欺詐騙保，造成醫(yī)療保障基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門進(jìn)一步處理。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員有下列情形之一的，應(yīng)督促其改正；涉嫌欺詐騙保，造成醫(yī)療保障基金損失的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)療保障行政部門進(jìn)一步處理，并視情節(jié)輕重，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算3個(gè)月至12個(gè)月：

將本人的醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用的；

重復(fù)享受醫(yī)療保障待遇的；

經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)，利用享受醫(yī)療保障待遇的機(jī)會(huì)轉(zhuǎn)賣藥品，接受返還現(xiàn)金、實(shí)物或者獲得其他非法利益的。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)參保人員喪失享受待遇的資格與條件后，本人或他人繼續(xù)享受待遇或以其他形式騙取醫(yī)療保障基金的，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)立即停止待遇支付并督促退還；拒不退還的，移交醫(yī)療保障行政部門依法處理。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)以下情形之一的，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的時(shí)限內(nèi)將線索和證據(jù)移交醫(yī)療保障行政部門，并配合醫(yī)療保障行政部門進(jìn)一步核查。

以騙取醫(yī)療保障基金為目的，且造成基金損失等違反醫(yī)療保障法律、法規(guī)、規(guī)章的；

被稽核對(duì)象對(duì)稽核發(fā)現(xiàn)問(wèn)題拒不改正或不接受處理的；

醫(yī)療保障行政部門明確要求移交的；

其他超出經(jīng)辦機(jī)構(gòu)稽核管理權(quán)限的。

在調(diào)查期間，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以暫停相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障基金結(jié)算或參保人員醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；經(jīng)調(diào)查不存在騙取醫(yī)療保障基金情形的，調(diào)查結(jié)束后按規(guī)定結(jié)算。

被稽核對(duì)象拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障稽核檢查工作以及出現(xiàn)其他嚴(yán)重違約行為的，涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的，可以解除與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保協(xié)議；涉及定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)部分人員或科室的，終止該部分人員或科室醫(yī)保結(jié)算；涉及參保人員的，暫停其醫(yī)療費(fèi)用聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。以上情況均需報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門同意后執(zhí)行。

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)協(xié)議約定報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門同意后作出中止或者終止醫(yī)保結(jié)算、中止或者解除醫(yī)保協(xié)議等處理。

醫(yī)療保障部門應(yīng)定期分析稽核情況并掌握醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療行為發(fā)展動(dòng)態(tài)，結(jié)合醫(yī)療保障待遇和支付政策的調(diào)整，不斷完善藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施等基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)和臨床指南等醫(yī)學(xué)知識(shí)庫(kù)，完善智能審核規(guī)則，提升費(fèi)用監(jiān)控能力。

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